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2023-05-04
近日，國家醫(yī)保局通報華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）開展專項飛行檢查結(jié)果，確認(rèn)2017年1月至2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц都s2334萬元。此外，同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107萬元，目前仍在進(jìn)一步核實處理中。
4月26日，甘肅省政府召開新聞發(fā)布會介紹，到12月底，甘肅省將持續(xù)開展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項整治行動。重點聚焦基層定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)、社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)，以及篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)?；?、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領(lǐng)域。
業(yè)內(nèi)人士表示，目前，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?/font>“看病錢”“救命錢”，對騙保堅決“零容忍”，讓違法者無處遁形，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
串換、虛記高值醫(yī)用耗材騙保
國家醫(yī)保局通報顯示，根據(jù)舉報線索，今年3月聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局，對同濟醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)2017年1月至2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334余萬元。
根據(jù)媒體報道，2022年3月，有業(yè)內(nèi)人士舉報，隨后，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、市場監(jiān)管總局等，組成高規(guī)格調(diào)查專班進(jìn)行飛行檢查，重點調(diào)查同濟醫(yī)院植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價格。最終查明，同濟醫(yī)院存在以次充好等騙取醫(yī)保行為。例如植入體內(nèi)的鋼板是200元，醫(yī)院卻寫成600元，這不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失，更增加了患者負(fù)擔(dān)。
根據(jù)2021年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
在此背景下，武漢市醫(yī)保局對同濟醫(yī)院自查中主動退回的1915.75萬元處以2倍罰款共3831.5萬元；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額418.62萬元處以5倍罰款共2093.1萬元，合計處罰5924.57萬元。同時，責(zé)令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。目前，醫(yī)保基金損失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，損害的都是全體參保人的權(quán)益，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處。對涉案定點醫(yī)療機構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。各定點醫(yī)療機構(gòu)要以同濟醫(yī)院違法違規(guī)案件為戒，樹牢守法意識，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實履行好規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任。
江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長蔡海清表示，國家和地方各級人民政府不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、對騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢的當(dāng)下，同濟醫(yī)院違規(guī)行為的曝光無疑再一次證明了醫(yī)保基金監(jiān)管所面臨的形勢之嚴(yán)峻、任務(wù)之艱巨和問題治理之復(fù)雜。
蔡海清說，此前一些地方檢查僅針對定點零售藥店、民營和基層醫(yī)療機構(gòu)這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫(yī)療機構(gòu)這些“硬骨頭”，這次檢查更證明了下一步仍應(yīng)加大力度，確保基金安全。
值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元。這意味著，同濟醫(yī)院未來還將面臨檢查組在核實處理后進(jìn)一步的處罰動作。
花樣繁多騙保頻發(fā)
有業(yè)內(nèi)人士表示，虛構(gòu)藥品、耗材是騙保的主要手段，例如，串聯(lián)收費、重復(fù)收費、虛假收費，或?qū)⒈緛頉]有消耗的耗材在財務(wù)系統(tǒng)中記做已使用。這其中高值耗材由于價值高，騙保金額也會非常巨大。
另有報道顯示，除了串換醫(yī)用耗材，在騙保案件中，部分醫(yī)院明知國家禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械，卻仍然讓患者使用，并收取與全新醫(yī)療器械一樣的費用，走正常的報銷流程，以騙取醫(yī)保基金。
2022年1月27日，北京市醫(yī)療保障局對莆田系北京前海股骨頭醫(yī)院罰款1.42億元，該醫(yī)院的違法事實為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。創(chuàng)下監(jiān)管部門對單個醫(yī)院騙保處罰的歷史紀(jì)錄。
2021年，鄭州市第六人民醫(yī)院被舉報存在以次充好“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院骨科、骨結(jié)核科在2020年4月至2021年4月期間，為62名患者實施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額174萬元。最終，鄭州醫(yī)保局做出870萬罰款，并暫停相應(yīng)科室6個月的醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)。
不大的基層醫(yī)療機構(gòu)騙保更為隱蔽。根據(jù)最高人民法院刑事審判第三庭公布的懲處醫(yī)保騙保犯罪典型案例顯示，北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)車站中里西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系市定點醫(yī)保機構(gòu)，2011年至2017年間，法人靳某與時任衛(wèi)生服務(wù)站藥房負(fù)責(zé)人羅某，通過單位職工收集大量醫(yī)?？?，采用虛假入庫單、虛增藥品數(shù)量等方式虛開藥品騙取國家醫(yī)保資金，并根據(jù)相應(yīng)醫(yī)?？_取醫(yī)保資金的數(shù)額，向提供醫(yī)?？ǖ娜藛T分成。
此外，部分藥企也參與其中。2022年1月29日，深圳醫(yī)保局透露，根據(jù)舉報線索，于2021年7月對阿斯利康進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)員工涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保基金的行為。后在國家醫(yī)保局指導(dǎo)下，聯(lián)合深圳市公安局等相關(guān)單位進(jìn)行專案查辦，抓獲涉案人員17名，并依法采取刑事強制措施。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，已對阿斯利康中國有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，通報了案件階段性調(diào)查進(jìn)展，要求阿斯利康中國嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，全力配合有關(guān)部門做好后續(xù)調(diào)查，并立即開展內(nèi)部排查整改、堵塞營銷監(jiān)管漏洞。
“零容忍”打擊騙保
自2018年，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門部署開展打擊欺詐騙保專項行動以來，已累計追回近583億元。
一位業(yè)內(nèi)人士坦言，醫(yī)保詐騙作案過程隱秘，很多沒有直接受害人，合伙一方都“受益”，打擊難度難上加難。例如：回收藥品，開藥者騙取藥物獲得一定資金，經(jīng)營者收購價格和轉(zhuǎn)賣價格之間存在較大獲利空間，獲得利潤。規(guī)模更大的便勾結(jié)醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保定點藥店或其工作人員合伙騙開藥品。
蔡海清表示，目前地方基金監(jiān)管人員在思想上還存在顧慮，不敢深挖嚴(yán)查，不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問題，不僅不乘勝追擊，反過來還幫忙捂蓋子，幫忙說情打招呼，也不敢曝光案件，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑，使基金監(jiān)管的威力大打折扣。
在醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強的當(dāng)下，曝出“同濟醫(yī)院事件”，說明依然有少數(shù)醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性和重要性認(rèn)識不足，對防范欺詐騙保行為的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還沒有全面繃緊規(guī)范診療、合法經(jīng)營這根弦，依然存在僥幸心理。
蔡海清建議，全面建立全領(lǐng)域、全流程、全方位、全民動員、部門聯(lián)動、多方協(xié)同的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，不斷提高監(jiān)管對象的自律意識，營造良好的社會氛圍，凈化制度運行環(huán)境，構(gòu)筑起護(hù)衛(wèi)醫(yī)保基金安全的“銅墻鐵壁”。
例如，全面推行“雙隨機、一公開”醫(yī)保基金監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，將醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用全部納入監(jiān)管范圍，實現(xiàn)“全領(lǐng)域”監(jiān)管。進(jìn)一步完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控功能，不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。
（來源： 中國醫(yī)療保險）
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